Паспортная часть.
Ф.И.О.
Возраст 54 года
Место работы: не работает пенсионер.
Адрес
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТКА УСЛОВИЙ ТРУДА.
В настоящее время является
инвалидом 3 группы. В прошлом работал проходчиком в шахте в те-чение
22-х лет., где имел постоянный контакт с вибрацией, тяжелой
физической нагрузкой, пере-охлаждением, шумом. Работал с аппаратом
СЦЛ, весом 19 кг (а также установочная рама 20 кг). Имел постоянный
контакт с пылью (песок), вентиляторные установки работали не всегда
и недоста-точно. Спецодежда не предоставлялась. Рабочий день 7
часов. Отпуск 24 рабочих дня, предостав-лялся всегда, обычно в
летнее время. Рабочая неделя 5 дней. Категория первая. В настоящее
время не работает Получает пенсию 7000 р.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ. После окончания 10 классов
средне-образовательной школы, служил в рядах Советской Армии После
армии работал в течение 22 лет проходчиком в шахте. С февраля 1992
года оформлена 3 группа инвалидности по проф.заболеванию. С этого же
времени и по настоящее не работает.
ЖАЛОБЫ: на боли в кистях рук, ноющего характера, нарастающие к
вечеру, онемение и снижение чувствительности пальцев рук (болевой,
температурной, тактильной), скованность в суставах кистей рук и
пальцев ног, голеностопных суставах. На "мурашки", судороги в руках
и ногах (икроножные мышцы). На головную боль в затылке и темени
постоянного характера. На поясничные, ноющие боли, которые
усиливаются после физической нагрузки. На снижение слуха.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больным с 1986 года,
когда впервые заметил онемение, "мурашки" пальцев рук. По этому
поводу обратился в поликлинику по месту работы, где был поставлен
диагноз вегето-сосудистая дистония по гипотоническую типу. Получил
больничный лист на 3 дня. Проводилось амбулаторное лечение (какое не
помнит), эффекта от которого не было. В течение последующих 10 лет
отмечал ухудшение состояния: онемение рук нарастало, появились боли
в суставах (локтевые, плечевые), появилась скованность в суставах;
стал отмечать судороги в икроножных мышцах, возникающие по ночам. По
этому поводу регулярно обращался к невропатологу, где ставился
диагноз распространенного остеохондроза позвоночника. В 1992 году
был направлен в отделение профессиональных болезнейобл больницы на
консультацию в связи с ухудшением состояния. В клинике был поставлен
диагноз вибрационная болезнь. Проводилось ле-чение (чем не помнит),
отмечал незначительное улучшение состояния. Была оформлена 3 группа
инвалидности. Был переведен на другую работу с выплатой процентов
нетрудоспособности (60%). За последний год отмечает ухудшение
состояния: усилились боли в руках, головные боли; отмечает повышение
АД до 130/90 мм.рт.ст. (максимально до 180/110
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Образование – среднее.
Материально-бытовые условия удовлетворительные Привычные
интокси-кации: курит с 22 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь не
употребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств и
бытовых веществ не отме-чает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания,
гепатит, сыпной и брюшной тифы отрицает. За последние 6 месяцев
внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций не было.
Перенесенные заболевания: Перенес все детские инфекции.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного
удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное,
де-формаций скелета нет. Рост 175 см, вес 70 кг. Подкожно-жировая
клетчатка не выражена. Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена.
Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система.
Общее развитие мышечной системы
хорошее, болезненности при ощу-пывании мышц нет. Деформаций костей,
болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной
конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном
объеме. Форма че-репа мезоцефалическая. Форма грудной клетки
правильная.
Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется
большая грудная мышца.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные,
подчелюстные, подмышечные, лок-тевые, паховые, подколенные, не
пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.
Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
ненапряжен, удовлетвори-тельного наполнения. Одинаковый на правой и
левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечно-стей ( на плечевой, бедренной, подколенной,
тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и
головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см отступя
от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной
протяженности ( около 3.5 см).
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов
сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке,
ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и
точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс
пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а
также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе
половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота
дыхания 12в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная,
голосовое дрожание не ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей
поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук
Аускультация легких: дыхание везикулярное хрипов нет.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы
сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть
губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны
розовые, не кровоточат, без вос-палительных явлений. Миндалины за
небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розо-вая,
чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная
стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации
брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная
кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При
ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости
не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не
отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги
выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 12,9,8. Желчный пузырь не
прощупывается.
Симптомы Мерфи,
Ортнера Мюсси, отрицательные.
Френикус симптом
отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в
9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не
пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются
яички, плотноэластической консистенции.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной
ориентирован в месте, про-странстве и времени. Сон и память
сохранены. Снижение слуха, шепотная речь с 2 метров. Отмечается
снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу
"коротких перчаток". Со стороны двигательной сферы патологии не
выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные ре-флексы оживлены.
Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют
на свет.
STATUS LOCALIS:
руки холодные, сухие. Выявляется
дистальная гипоальгезия по типу коротких перчаток. Снижение
температурной, тактильной чувствительности. Мышечная сила рук
снижена зна-чительно. Отмечается симптом белого пятна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Вибрационная болезнь 2 стадия от
воздействия локальной вибрации (вегетосенсорная полинейропа-тия
верхних конечностей профессионального характера от комплексного
воздействия неблагоприят-ных производственных факторов - вибрация,
физическое напряжение, переохлаждение).
Распространенный остеохондроз позвоночника.
Нейросенсорная тугоухость?.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
клинический анализ крови
клинический анализ мочи
анализ кала на яйца глист
анализ крови на HBs ag и на RW
биохимический анализ крови.
электрокардиография
Консультация невропатолога
Консультация ЛОР-врача
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО И
ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ.
Данные лабораторных
исследований:На момент курации не были готовы.
Кроме:
Клинический анализ крови
гемоглобин 146 г\л
эритроциты 4.7 х 1012/л
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 3 х 109/ л
эозинофилы 1
сегментоядерные 56
лимфоциты 35
моноциты 4
СОЭ 7 мм\ч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Вибрационная болезнь 2 стадия от
воздействия локальной вибрации (вегетосенсорная полинейропа-тия
верхних конечностей профессионального характера от комплексного
воздействия неблагоприят-ных производственных факторов - вибрация,
физическое напряжение, переохлаждение).
Распространенный остеохондроз позвоночника.
ДИАГНОЗ.
Учитывая характер
профессиональной деятельности больного: имел постоянный контакт с
вибрацией, физическим перенапряжением, переохлаждением в течение 22
лет, можно заподозрить вибрационную болезнь от воздействия локальной
вибрации. На наличие этой патологии также указывают характерные
жалобы больного (на боли в кистях рук, ноющего характера,
нарастающие к вечеру, онемение и снижение чувствительности пальцев
рук (болевой, температурной, тактильной), скованность в суставах
кистей рук и пальцев ног, голеностопных суставах. На "мурашки",
судороги в руках и ногах (икроножные мышцы)), динамика развития
заболевания ( заболевание развилось после 10 лет работы в данных
условиях, симптоматика неуклонно прогрессировала), данные
объективного обследования (снижение всех вибрационной, тактильной и
температурной чувствительности и также болевой чувствительности по
полиневритическому типу). На основании этих данных можно исключить
синдром Рейно, так как при нем нет нарушений чувствительности по
полиневритическому типу (особенно снижения болевой чувствительности.
Вибрационная болезнь 2 стадия от воздействия локальной вибрации
(вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей
профессионального характера от комплексного воздействия
неблагоприятных производственных факторов - вибрация, физическое
напряжение, переохлаждение).
Диагноз распространенный остеохондроз позвоночника поставлена на
основании жалоб больного на: поясничные, ноющие боли, которые
усиливаются после физической нагрузки. Боли в шейном отделе
позвоночника. На основании данных объективного исследования:
снижение активной и пассивной подвижности в суставах позвоночника,
болезненность при пальпации остистых отростков.
Больному показано дальнейшее обследование и лечение в условиях
клиники.
Дневник
Температура вечером 37.2 ,
температура утром 36,8
Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом,
повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД
130\ 80 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в
минуту, ненапря-жен,удовлетворительного наполнения. Дыхание
ослабленное ,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в
точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области
заболева-ния нет.
Назначения:1 Sol A.Ascorbinici 5%-5.0
2 Sol Ас. nicotinici 1 %-1.0 ml
3 Sol. Руridoxini 5% 1 ml
4 Sol.Glucosae 5% 400 ml
ЭКСПЕРТНОЕ РЕШЕНИЕ.
Стойкая, частичная утрата
трудоспособности. Стойкая утрата трудоспособности, так как
вибрационная болезнь не излечима, и при продолжении контакта с
вибрацией склонна к прогрессированию. Частичная утрата
трудоспособности, потому что исключаются все работы связанные с
вибрацией, тяжелой физической нагрузкой, переохлаждением. Также
пациенту противопоказан труд в подземных условиях.
|
