Анестезиология как особая область исследований внесла ясность во многие физиологические изменения, происходящие в организме пациента во время анестезии. Стали понятнее фармакологические воздействия анестезирующих средств и методов на центральную нервную, сердечнососудистую и дыхательную системы. Стали применяться новые лекарства для ингаляционной, внутривенной, спинномозговой и регионарной анестезии. Кроме того, из-за их особого фармакологического воздействия используются такие лекарства как миорелаксанты и средства, понижающие или повышающие артериальное давление. Более старые методы анестезии, такие как спинномозговой и каудальный, были улучшены с помощью совершенствования непрерывной техники и более точных методов контроля над распределением назначаемого лекарственного средства. Анестезия заметно продвинулась вперед в области хирургии легких, сердца, детской и гериатрической хирургии. Более совершенный контроль над дыхательными путями и легочной вентиляцией отразился в методах и оборудовании, предотвращающих пагубное воздействие гипоксии и гиперкапнии. Стала понятнее та измененная гемодинамика, которую анестезия производит в больном пациенте, и поэтому у пациентов с уменьшенным объемом крови и электролитным дисбалансом до операции стали лучше проводить восполнение жидкости, электролита и крови, предотвращая тем самым многие случавшиеся ранее «неожиданные» катастрофы.
   Хирург, отдавая себе отчет в том, что невозможно в совершенстве владеть всеми хирургическими специальностями, понимает также и то, что он не может совершенно отмежеваться от основ этих других специальностей. Хотя в последние годы количество анестезиологов резко возросло, их все еще не хватает для удовлетворения возросшей хирургической нагрузки. Следовательно хирург может обнаружить, что в назначении анестезии ему приходится полагаться на менее подготовленных ассистентов. Он должен помнить, что в отсутствие обученного анестезиолога несет по закону ответственность, если любая катастрофа поставит под угрозу исход хирургической операции. При таких обстоятельствах хирург должен обладать знаниями о выборе анестезирующих средств и методов, об их показаниях и осложнениях. Кроме того, он должен следить за состоянием пациента под наркозом, наблюдая за цветом крови или внутренних органов, частотой и силой артериальной пульсации, усилием и ритмом грудного или брюшного дыхания. Зная характер этих условий при хорошо проведенной анестезии, он сможет легко обнаружить плохое состояние пациента.
   Именно эта точка зрения заставила нас привести в этом практическом томе нижеследующее краткое описание принципов современной анестезии. Это описание не претендует на то, что в нем будут полностью отражены все физиологические, фармакологические и технические аспекты анестезиологии, однако оно предлагает хирургу некоторые основные важные сведения.

   ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ. Во время операции анестезиолог, как член хирургической бригады, выполняет троякую роль: он обеспечивает надлежащую вентиляцию легких, поддерживает в субнормальном состоянии сердечнососудистую систему и осуществляет собственно процедуру анестезии. Одно нельзя отделить от другого.

   ВЕНТИЛЯЦИЯ. Самая важная функция анестезиолога — предотвращать слабовыраженные эффекты гипоксии. Хорошо известно, что сильная гипоксия может вызвать внезапную катастрофу, и что гипоксия умеренной степени может привести к более медленным, но столь же катастрофическим последствиям. Гипоксия во время анестезии непосредственно связана с некоторым нарушением способности пациента осуществлять кислородный обмен. Обычно это происходит потому, что языку пациента позволили частично или полностью заблокировать верхний дыхательный путь. Непроходимость верхнего дыхательного пути может быть также вызвана инородными телами, рвотными массами, обильными выделениями или ларингоспазмом. Из всего этого самую большую опасность для пациента представляет аспирация рвотных масс. Общий наркоз не следует назначать тем пациентам, у которых может оказаться полный желудок, пока не будет обеспечена соответствующая защита дыхательного пути введением, под местной анестезией, интубационной трубки с надувной манжетой, или пока желудок не освободят с помощью носо-желудочной трубки. Кроме того, члены операционной бригады должны уметь выполнять эндотрахеальную интубацию. Это сокращает вероятность асфиксии у пациента, несмотря на то, что эндотрахеальная трубка не всегда гарантирует отличный дыхательный путь. Известно, что к тяжелой гипоксии приводят и другие условия: застойная сердечная недостаточность, отек легких, астма, или опухоли в шее и средостении, сжимающие трахею. Поскольку эти условия могут непосредственно не находиться под контролем анестезиолога, то хирург, анестезиолог и соответствующие консультанты должны перед операцией провести экспертизу.
   Прежде, чем приступить к общей анестезии, необходимо иметь в наличии средства для кислородного дыхания под положительным давлением, отсос для удаления выделений и рвотных масс из дыхательного пути до, во время и после хирургической операции. После хирургической операции нужно обязательно осуществлять соответствующую трахеобронхиальную очистку и очистку ротовой части глотки, а дыхательный путь нужно держать свободным от выделений и рвотных масс до тех пор, пока не вернутся защитные рефлексы. Если правильно расположить пациента и наблюдать за ним, то все эти процедуры помогут сократить частоту послеоперационных легочных осложнений.

   СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ ПОДДЕРЖКА. Инфузионная терапия во время операции является общей обязанностью хирурга и анестезиолога. За исключением особых обстоятельств анемию, кровотечение и шок следует лечить переливанием крови до операции. Во время операции переливание крови следует применять с большой осторожностью, и если потеря крови по измерениям составляет 500 мл, то по возможности избегать применения крови. Большинство пациентов могут свободно выдержать такую потерю крови. Однако, если известно, что для операции потребуется несколько единиц крови, кровь следует возмещать по мере потери, и переливаемое количество должно равняться или слегка превышать потерянное количество, рассчитанное исходя из количества крови в операционном поле, на операционных простынях, мерных тампонах и баллонах отсоса. В чрезвычайных ситуациях, когда нет цельной крови, для поддержания надлежащего увеличения объема крови можно назначать синтетические коллоидные средства (растворы декстрана или гидроксиэтилового крахмала), альбумин или плазму. Плазма, если только она не обработана надлежащим образом, используется с осторожностью, так как ею может передаваться сывороточный гепатит. В ходе всех операций, включая педиатрические, следует использовать вливания лактата Рингера (сбалансированный раствор электролита) через безопасную и доступную внутривенную иглу или катетер.
   Положение пациента является важным фактором как во время, так и после операции. Операционный стол должен быть помещен таким образом, чтобы хирург по возможности мог использовать естественное освещение. Пациента следует располагать так, чтобы сила тяжести способствовала достижению оптимального обнажения нужного органа. В любой операции наиболее эффективное расположение — это такое, когда внутренние органы под действием силы тяжести отодвигаются от операционного поля. Правильное расположение на столе позволяет добиться надлежащего анатомического обнажения с менее травмирующей ретракцией. При хорошей мышечной релаксации и незаблокированных дыхательных путях теряется необходимость в неестественных положениях и длительных элевациях. Хирург должен помнить, что экстремальные положения приводят к затрудненному дыханию, опасным сердечнососудистым реакциям и нервным параличам. Когда хирургическая операция завершена, пациента следует постепенно вернуть горизонтальное положение лежа на спине и предусмотреть достаточное время на стабилизацию сердечнососудистой системы. Резкие изменения положения пациента или неосторожное обращение с ним могут привести к неожиданной сердечнососудистой недостаточности. После того, как пациента вернули в кровать, за ним нужно внимательно наблюдать, пока не стабилизируется кровообращение.
   Анестезия у пожилого пациента связана с повышенной заболеваемостью и летальностью. Часто встречаются дегенеративные заболевания легочной и сердечнососудистой систем при меньшей вероятности того, что человек выдержит незначительные повреждения в любой из них. Следует весьма умеренно использовать седативные и наркотические средства как во время, так и после операции. При каждой возможности к этой возрастной группе следует применять регионарную и местную анестезию. Эта форма анестезии сокращает вероятность серьезных осложнений легочной и сердечнососудистой систем и в то же время сокращает вероятность серьезного умственного расстройства, которое может случиться после общей анестезии. Введение и поддержание анестезии можно сделать более плавным с помощью хорошей дооперационной подготовки дыхательного пути. Это начинается с прекращения курения до госпитализации и продолжается активным лечением легких, куда может входить аэрозольтерапия и бронхолитические средства. Подробный сердечный анемнез в дооперационном обследовании позволит обнаружить пациентов с пограничной сердечной недостаточностью, коронарной недостаточностью или пороком клапана, что требует особого лекарственного лечения и контроля.

    ОСТАНОВКА СЕРДЦА. Прекращение работы сердца может случиться в любой момент во время процедуры анестезии или операции, выполняемой под местным или общим наркозом. В числе факторов, вызывающих остановку сердца, упоминались многие, однако острая или длительная гипоксия безусловно является наиболее частой причиной остановки. В нескольких случаях причиной остановки сердца было невыявленное сердечнососудистое заболевание, такое как сильный стеноз аорты или инфаркт миокарда. Многие внезапные остановки сердца связаны с техникой анестезии или показанием, и задолго до того, как катастрофа действительно наступит, ей часто предшествуют предупреждающие знаки. Обычно в качестве факторов анестезии, приводящих к остановке сердца, приводят передозировку анестезирующих средств, либо по количеству лекарства, либо по скорости его введения; длительную и нераспознанную частичную респираторную непроходимость; ненадлежащую замену крови с задержкой в лечении гипотензии; аспирацию содержимого желудка; неспособность поддерживать постоянное наблюдение за сердечнососудистой системой пациента, находящегося под наркозом. Этот последний фактор сведен к минимуму использованием прекоардиального или интраэзофагиального стетоскопа, непрерывной ЭКГ на осциллоскопе в операционной, или использованием различных электронных приборов для контроля над артериальным давлением и работой сердца. достаточно, чтобы привести сердце ь действие при асистолии, в противном случае следует применить внутривенную или внутрисердечную инъекцию эпинефрина. Если сердце фибриллирует, его следует дефибриллировать после соответствующей оксигенации миокарда. Дифибрилляцию можно производить постоянным электрическим током, это самый предпочтительный метод. Если все эти меры по реанимации не дали результата, тогда можно рассмотреть торакотомию с непосредственным сжатием сердца или дефибрилляцией в операционной, имеющей соответствующее оборудование и персонал.
   Лечение пациента, ожившего после сердечно-легочной остановки, направлено на поддержание надлежащей сердечно-легочной вентиляции и перфузии и на предупреждение особых травм органов, например острого тубулярного некроза или церебрального отека. Сюда могут входить вазоактивные лекарства, стероиды, диуретики или гипотермия.

   ВЫБОР АНЕСТЕЗИИ. Умение анестезиолога является наиболее важным фактором при выборе анестезии. Анестезиолог должен выбирать те лекарства и методы, с которыми он имел наибольший опыт работы. Воздействие лекарств меняется от скорости их введения, общей дозы, взаимодействи различных используемых лекарств и техники данного анестезиолога. Эти факторы имеют гораздо большее значение, чем теоретическое воздействие лекарств, опирающееся на реакции, вызываемые у животных. Следует соблюдать некоторые меры предосторожности с анестезирующими средствами, о которых известно, что они вызывали гепатоцеллюлярные нарушения. Это особенно важно для пациентов, которым недавно назначали галоидированные анестезирующие средства или тех, у которых анемнез предполагает печеночную дисфункцию после воздействия анестезии в прошлом. Кроме того, следует с осторожностью применять галоидированные анестезирующие средства для пациентов, которые по роду занятий подвергаются воздействию гепатоцеллюлярных токсинов, или у которых операция на желчных путях.
   Для планируемой операции следует учитывать: ее место проведения, значительность, длительность, предполагаемую потерю крови, положение пациента на операционном столе. Затем следует изучить пациента, чтобы убедиться в том, что он может выдержать эту хирургическую операцию и анестезирующее средство. Важными факторами являются возраст пациента, его вес, общее состояние, а также наличие острой инфекции, токсемии, обезвоживания и олигемии. Таким образом, существует двойственная оценка: во-первых, общего состояния жизненно важных систем пациента, и во-вторых, вредных факторов, связанных с его заболеванием.
   Следует учитывать предыдущий опыт пациента и его предубеждения относительно анестезии. Некоторые пациенты боятся потерять сознание, опасаются, что они никогда не проснутся, другие желают забыться. У некоторых пациентов или их друзей в прошлом был неудачный опыт со спинальной анестезией, и они настроены резко отрицательно к такой анестезии. Ктото может оказаться чувствительным к местным анестезирующим средствам, или может быть в прошлом у этого человека после эфирной анестезии был длительный приступ рвоты. По возможности нужно придерживаться предпочтений пациента относительно выбора анестезии. Если у его выбора есть противопоказание, то ему нужно терпеливо объяснить причину и обрисовать предпочтительную процедуру так, чтобы развеять его опасения. Если выбрана местная или спинальная анестезия, то психическое расстройство будет сведено к минимуму, а анестезия будет более эффективной, если ей будет предшествовать соответствующая премедикация.

    ПРЕМЕДИКАЦИЯ. За день до операции пациента навещает анестезиолог. Анестезиолог должен ознакомиться с состоянием пациента и планируемой операцией. (Рис.1) Он должен лично оценить физическое и психическое состояние пациента, и в этот момент он должен расспросить пациента о его предыдущем опыте с анестезией и о чувствительности к лекарствам. Он должен спросить пациента о том, какие лекарства тот принимал дома, и убедиться, что он продолжает принимать те препараты, которые требуют непрерывного приема, например дигиталис (digitalis) или инсулин. Кроме того, следует расспросить о лекарствах (таких как кортикостероидные лекарства, гипотензивные средства, ингибиторы МАО и транквиллизаторы), которые потенциально несовместимы или опасны для общей анестезии, если она запланирована. Если пациент принимает какието из этих лекарств, следует предпринять необходимые меры предосторожности во избежание неудовлетворительной анестезии и хирургической операции.
   Предоперационная премедикация является существенной частью процедуры анестезии. Выбор премедикации зависит от анестезирующего средства, которое будет использоваться. Доза должна меняться в зависимости от возраста пациента, его физического и психического состояния. Премедикация должна устранить чувство тревоги, сократить уровень метаболизма, поднять болевой порог. После того, как пациент прибыл в операционную, он должен быть спокойным, ни о чем не тревожиться. Если назначается общая анестезия, то за час до того, как пациента привезут в операционную, ему следует подкожно ввести седативное или наркотическое средство плюс атропин. Хотя существуют некоторые свидетельства о том, что для премедикации предпочтительнее барбитураты, мы выбираем меперидин гидрохлорид (meperidine hydrochloride). Дозу следует уменьшить для пожилых и очень больных людей. Атропин предотвращает увеличенные бронхиальные выделения и уменьшает вагусное воздействие на сердце. Скополамин также дает амнезию и используется предпочтительно к атропину для всех людей за исключением очень старых и совсем маленьких. Если используется местная или регионарная анестезия, то для премедикации следует давать барбитурат, поскольку благодаря ему реакции на местные анестезирующие средства бывают менее частыми и тяжелыми.