КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Объективная симптоматика

В отношении объективных признаков образований средостения нет единого представления. По данным разных авторов, те или иные симптомы, связанные с опухолями или кистами, могут наблюдаться у 39 - 58% больных; полагают, что у детей физикальная симптоматика наблюдается сравнительно чаще, чем у взрослых: в 68 - 75% случаев, клинические проявления более характерны для злокачественных опухолей средостения и сопровождают до 80% подобных наблюдений (Davis R.D. Jr et al. 1987). Однако, в большинстве случаев симптомы образования средостения обусловлены развитием его осложнений. Неспецифичность клинической картины связана с тем, что симптомы медиастинальных опухолей и кист обусловлены патологическими сигналами, которые не исходят непосредственно из самих новообразований, а зависят от нарушения расположенных рядом органов и тканей. Благодаря физиологическим особенностям средостения, в связи с компенсаторно-приспособительными механизмами, которые возникают при его смещении, опухоли и кисты средостения длительное время клинически не проявляются. Нередко эти заболевания в начальном периоде вообще бессимптомны и опухоль обнаруживается случайно при рентгеноскопии грудной клетки во время профилактических осмотров.

Больные могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, кашель, перемежающуюся или постоянную лихорадку. Болевой синдром

В  возникновении этих симптомов играет роль как непосредственное механическое давление опухоли или кисты на различные отделы сердца с нарушением его функции, трахею и главные бронхи, магистральные сосуды, так и раздражение рефлексогенных зон, возникающих при смещении средостения.

При физикальном исследовании нередко отмечаются телеангиэктазии кожи груди и спины, указывающие на гиперплазию медиастинальных лимфатических узлов. У части пациентов с образованиями верхнего отдела заднего средостения наблюдается симптом Горнера. В некоторых случаях можно пальпировать образование через верхнюю грудную апертуру. Перкуторные границы сердца могут быть расширены за счет массивной опухоли переднего средостения. Такая же опухоль в заднем средостении может обусловить притупление перкуторного тона в околопозвоночных областях. Иногда большая опухоль переднего средостения может приглушить тоны сердца.

У части пациентов отмечается разнообразная неврологическая симптоматика. При этом следует различать поражение цереброспинальной, вегетативной и трофической нервной системы.

В целом, считается, что симптомы образований средостения имеются лишь у меньшей части пациентов, к тому же неспецифичны и, в связи с этими обстоятельствами, могут служить лишь поводом к целенаправленному обследованию. В большинстве же наблюдений образования средостения либо обнаруживаются случайно при исследованиях, предпринятых по иным поводам или с профилактической целью, либо проявляются осложнениями, обусловленными вовлечением в процесс - компрессией, спаянием или инвазией - окружающих органов и структур (Петровский Б.В., 1960, Вишневский А.А., Адамян А.А. 1977).

Осложнения

Синдром компрессии органов средостения

В литературе и в клинической практике принят собирательный термин для определения сдавления образованием средостения окружающих структур: синдром компрессии органов средостения или синдром медиастинальной компрессии. Частота его оценивается разными авторами по-разному, достигая, по некоторым сообщениям 27 - 39% (Bonavina et al., 1996; Davis et al., 1988).

Прочие осложнения

 Из редких осложнений описаны прорывы кистозных образований средостения в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения из кист в средостение и плевральную полость. Необходимо особо подчеркнуть, что, вопреки распространенному мнению, все вышеперечисленные осложнения, включая синдром медиастинальной компрессии и самый драматичный его вариант - компрессию дыхательных путей, отнюдь не являются привилегией злокачественных или инвазивных опухолей средостения, но неоднократно описаны при тератомах, кистах и других доброкачественных новообразованиях крупных размеров (Daniel  et al., 1960).

 

Таблица №2. Клиническая картина при опухолях и кистах средостения

Синдром	Клиническая картина
Синдром интоксикации	·     слабость, утомляемость (15-17%); ·     снижение массы тела (11-15%); ·     лихорадка (14-17%).
Болевой синдром - вызван значительной величиной опухоли,  поражением органов  опухолевым процессом, давлением на нервные стволы и нервные сплетения.	Боли постоянные ноющие или сжимающие; иногда они носят ангинозный характер. Боли в спине чаще беспокоят больных с опухолями и кистами, расположенными в заднем средостении; при опухолях и кистах переднего средостения боли чаще локализуются за грудиной и в области сердца. Встречаются у 30-40% больных.
Неврологический синдром:
Цереброспинальный	·                     головная боль (5-7%); ·                     бессонница (8-10%); ·                     интеркостальная невралгия и невриты (4-8%); ·                     парезы, анестезии (5-7%);  ·                     параплегии, расстройства чувствительности и функции тазовых органов (3%); ·     нарушения функций возвратного и диафрагмального нервов (6-7%);
Вегетативный	·     бради-, тахикардия (4%); ·     гипергидроз (7%); ·     зуд (4%); ·     стенокардия (4%); ·     расстройства желудочно-кишечного тракта, функции желчного пузыря, почек (2-3%).
Трофический	Поражение суставов по типу «ревматоидного полиартрита», что известно в литературе под названием синдрома Мари-Бамбергера (3%).
Синдром компрессии:
Синдром верхней полой вены (ВПВ) (10-12%)	·     цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища, видимых слизистых оболочек; ·     отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и верхних конечностях; ·     расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей; ·     усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae; ·     повышенное давление в системе ВПВ при нормальном давлении в системе нижней полой вены.
Компрессия дыхательных путей (19-21%)	·     одышка; ·     стридорозное дыхание, дыхательная недостаточность; ·     ортопноэ; ·     рецидивирующие воспалительные заболевания легких.
Сдавление пищевода, возвратного нерва, сердца	·     дисфагия (7%); ·     дисфония, дисфункция надгортанника (2%); ·     компрессия и дислокация сердца (3%).

 

Объективная симптоматика, наблюдаемая при образованиях средостения, неспецифична и, за очень редкими исключениями, не позволяет поставить нозологический диагноз. Большинство образований средостения протекают бессимптомно и либо выявляются случайно, либо проявляют себя осложнениями, нередко несущими угрозу жизни. Эти осложнения могут быть вызваны как злокачественными, так и доброкачественными процессами. Таким образом, любое новообразование средостения, независимо от наличия, характера и выраженности клинической симптоматики:

· несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента;

· может оказаться злокачественны